DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO

____________________________________________________ , pessoa singular, com sede/morada em ___________________________________________________ e n.º de identificação fiscal _____._____._____  , declara que autoriza a MTF – Formação e Serviços, Lda., pessoa colectiva com sede/morada em R. Manuel Ferreira, 23C – 2795-229 Linda-a-Velha e n.º de identificação fiscal 502 960 825  para, e em seu nome, requerer junto da Fundação para a Computação Científica Nacional - FCCN, o registo do nome de domínio/subdomínio abaixo mencionado e, ainda, a constituir-se como Entidade Gestora, indicando os respectivos Responsáveis Administrativo e Técnico, nos termos e para os efeitos do disposto nos pontos 2.2.2.2., 2.2.2.3. e 2.2.2.4. das Regras do “Serviço de Registo de Domínios/Subdomínios de .PT”, a quem confere todos os poderes para praticar os actos necessários para a prossecução desse fim, nomeadamente os de requerer, praticar e assinar tudo quanto seja conveniente, bem como os de gerir o referido domínio/subdomínio .
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Lisboa,__/__/_____

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(assinatura do requerente/representante do requerente)